КОК

Позволим себе напомнить анатомию и физиологию яичников!

Яи́чники — парные женские половые железы, расположенные в полости малого таза.

Яичники выполняют генеративную функцию, т. е. являются местом образования яйцеклеток и половых гормонов.

Фолликулогенез (созревание фолликулов) — непрерывный процесс, который, начавшись в антенатальном периоде, заканчивается лишь после наступления менопаузы.

В соответствии со стадией развития различают 🔸примордиальные, 🔹преантральные (первичные), 🔶антральные (вторичные) и 🔷преовуляторные (третичные) фолликулы.

🔸Примордиальные фолликулы размером 50 мкм неразличимы невооружённым взглядом и заложены ещё до рождения, к моменту рождения число примордиальных фолликулов в яичнике составляет примерно 1-2 миллиона.

Развитие примордиальных фолликулов ожидает периода полового созревания. К этому времени в яичнике насчитывается около 300 000 фолликулов. Гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (именно с этой стадии на развитие фолликулов начинают воздействовать КОК), что стимулирует созревание 5-15 примордиальных фолликулов. Теперь эти 🔹фолликулы — преантральные (первичные) фолликулами (размер — 150—200 мкм), которые затем переходят в антральные (вторичные) — 500 мкм.

В итоге из 5-15 примордиальных фолликулов созревает только один доминантный фолликул (третичный). Большинство фолликулов гибнет на различной стадии развития в результате апоптоза («атрезия фолликулов»), только небольшая их часть проходит все стадии созревания и участвует в овуляции. После овуляции из фолликула образуется жёлтое тело…

Яичники вырабатывают стероидные гормоны. Фолликулярный аппарат яичников производит в основном эстрогены, но также слабые андрогены и прогестины. Жёлтое тело яичников (временная железа внутренней секреции, существующая только в лютеиновой фазе цикла у женщины), напротив, производит в основном прогестины, и в меньшей степени — эстрогены и слабые андрогены.
Строение вторичного и третичного фолликула:
* Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida;
* Гранулёзные клетки окружают zona pellucida;
* Гранулёзные клетки окружены тонким слоем внеклеточного матрикса — базальной мембраной;
* Вокруг базальной мембраны внутренний и наружний слой фолликулярных клеток — тека клетки.
ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ ЯИЧНИКОВ
в 1 фазу менструального цикла под действием ФСГ внутренние фолликулярные клетки тека ткани вырабатывают АНДРОГЕНЫ. Андрогены через базальную мембрану проникают в гранулёзные клетки , где из них вырабатываются ЭСТРОГЕНЫ, которые выделяются в фолликулярную жидкость.
Примерно за 24 часа до овуляции тека-клетки начинают вырабатывать большое количество эстрогена. Повышенное содержание эстрогена стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который и инициирует овуляцию.
После овуляции из фолликула (из гранулёзных и тека-клеток) образуется жёлтое тело, вырабатывающее ПРОГЕСТЕРОН.
Если яйцеклетка не была оплодотворена, жёлтое тело прекращает функционировать, уровень прогестерона падает, начинается менструация. И все начинается сначала.

Теперь пришла пора каяться! ВИНОВАТЫ! ВИНОВАТЫ! ВИНОВАТЫ! Назначали КОК, и нередко, и убеждали принимать! Простите нас наши пациентки, мы не со зла, искренне заблуждались!
Какими принципами руководствовались, назначая КОК?
1) Мы против абортов, а при правильном применении КОК индекс Перля достигает 1,0.
2) КОК могут снизить объем менструальной кровопотери.
3) Используя гормональные контрацептивы легко нормализовать нарушенный менструальный цикл (ошибались, необходимо выяснять и устранять основную причину нарушения цикла).
4) Профилактировали рецидив эндометриодных кист яичников и уменьшить проявление и прогрессирования эндометриоза (правда далеко не всегда получалось).
5) Пытались устранить симптомы гиперандрогении при СПКЯ (ошибались, необходимо устранять инсулинорезистентность, а мы её усугубляли).
6) Пытались уменьшить проявления предменструального синдрома (получалось, но не всегда).
Согласно «Национальным медицинским критериям приемлемости методов контрацепции», 2012 (Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»)
6) КОК снижают риск развития рака эндометрия. стр. 38
7) КОК снижают риск развития рака яичников. стр.38
8) КОК могут уменьшить риск воспалительных заболеваний органов малого таза среди женщин с ИППП стр38….
Но, оказывается есть другая сторона медали!
«Темная сторона луны»
Основной механизм действия КОК — это подавление работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы,таким образом практически полностью подавляется 🔽эндогеная функция яиников (выработка своих натуральных гормонов и овуляция). Между курсами приема КОК уровни гипофизарных гормонов и яичникового эстрадиола частично восстанавливаются. Но, сейчас пропагандируют использовать пролонгированную схему применения КОК, при этой схеме ещё реже возникают эти «светлые» промежутки работы собственных яичников. Кроме того, прием КОК 🔼повышает уровень ГСПГ (СССГ), который связывает стероидные гормоны собственных яичников.
!!!Основные эндокринологические эффекты КОК: антиандрогенный, антиэстрогенный…
По сути мы ведём химическую войну против женского организма. С точки зрения эндокринологии, женщины, принимающие КОК, находятся в состоянии медицинской КАСТРАЦИИ. Таким образом, у женщин длительно принимающих гормональную контрацепцию мы можем увидитеть все проявления дефицита натуральных половых гормонов, то есть климактерические симптомы:
💢1) Яичники уменьшаются, их сосуды спазмируются, нарушается питание «яичники… имеют вид, характерный для яичников женщины в менопаузе»;
💢2) В недавнем крупном исследовании продемонстрировано, что сывороточная концентрация АМГ приобретала тенденцию к снижению под действием длительного приема КОК (Dolleman соавт., 2013г);
💢3) Эффекты действия препаратов КОК реализуются на поздних фазах фолликулярного роста, поэтому часть фолликулов продолжает гибнуть на стадии примордиальных фолликулов. Поэтому овариальный запас яичников продолжает истощаться.
💢4) Длительное воздействие ГК вызывает деструктивные изменения в слизистом слое матки.
💢5) Продолжительный прием ГК ведет к атрофии желез эндометрия и атрофическим изменениям слизистой влагалища.
💢6) Нарушается углеводный обмен.
💢7) Страдает костная ткань: отмечаются остеопороз.
💢8)Нарушение в нервной системе: изменяется поведение женщины: появляется агрессивность, депрессии, головные боли, нарушение сна.
💢9) Снижается либидо.
💢10) В исследованиях ВОЗ установлено незначительное увеличение риска среди женщин, применяющих ОК, в развивающихся странах и отсутствие увеличения риска среди женщин, применяющих ОК, в развитых странах.
Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции, 2012 Адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 издание, 2009»
💢11) Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается с возрастом и может повышаться при использовании комбинированных гормональных контрацептивов. стр. 27.
💢12) У страдающих ожирением женщин, которые используют КОК, с большей вероятностью может возникнуть венозная тромбоэмболия, чем у страдающих ожирением женщин, не использующих КОК (увеличивают образование в печени факторов свертывания (VII, IX), увеличивают образование фибриногена, уменьшают образование простациклина, увеличивают агрегацию тромбоцитов, уменьшают уровень АТ-III, уменьшают активность активатора фибринолиза ). стр. 29.
💢13) Исследования показали, что пользователи КОК, страдающие артериальной гипертензией, подвергаются повышенному риску развития инсульта, острого инфаркта миокарда и заболеваний периферических артерий, в сравнении с женщинами, не пользующимися данными контрацептивами (снижают уровень ЛПВП). стр. 31;
💢14) Длительное использование КОК (более 5 лет) на фоне хронической папиломавирусной инфекции (ВПЧ) может увеличивать риск развития преинвазивного (внутриэпителиального) рака и инвазивной карциномы. стр. 36.
💢15) Имеющиеся данные позволяют предположить, что пользователи КОК, подвергающиеся высокому риску заражения ИППП, могут также подвергаться повышенному риску развития хламидиозного цервицита. стр. 38.
💢16) Изменяют работу щитовидной железы, как при беременности…
В России нет юридической ответственности за возникшие осложнения от приема гормональных контрацептивов, как это принято в других странах. Нам не исправить людей, живущих в контрацептивной индустрии. Но мы обязаны информировать наших пациентов о всех «+» и «-» ГК.
 Теперь от теории перейдём к практике!
Что видим у своих пациенток, длительно принимающих КОК?
  • увеличение веса,
  • снижение мышечной массы и силы,
  • ламбрекены,
  • кожные симптомы инсулинорезистентности — капилярные гемангиомы, гиперпигментация кожи в подмышечных областях, на локтях, в паховых складках,
  • pH во влагалище смещается в в щелочную сторону, ни о какой нормальной микрофлоре речи быть не может.

В своей практике мы столкнулись с такой проблемой, что многие наши пациенты, некоторые врачи и увы, отдельные гинекологи отождествляют 👎комбинированные оральные контрацептивы и 👍препараты для менопаузальной гормональной терапии.
❗Срочно необходимо исправить эту несправедливость❗
●Ну это же гормоны!? Да, это половые гормоны!
●Ну это же эстрогены с гестагеном!? Да, это эстроген и гестаген!
Вот и всё, пожалуй, что у них общего!

Различия между КОК и менопаузальной гормональной терапией кардинальны.
😈 КОК
🔷Содержат низкие дозы гормонов;
🔷Содержат только синтетические гормоны (за исключением одного препарата);
🔷Имеют высокое сродство к рецепторам, благодаря чему даже более 🔽низкие дозы гормонов оказывают более «сильное» действие:
🔹на этом основано их основное действие — ❎блокада выработки гипофизарных гормонов и ❌подавление овуляции (подавляют, уничтожают яичники);
🔹взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам — и наличие соответствующих гормональных эффектов
🔹синтетические прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие;
🔷Повышают уровень ГСПГ, который связывает оставшиеся «выжившие» натуральные половые гормоны;
🔷Об отрицальных эффектах КОК мы уже писали

😇 МГТ
🔶В качестве эстрагенов содержат — натуральный эстрадиол, в качестве гестагенного компонента синтетические или биоидентичные прогестины. ❗Мы отдаем предпочтение препаратам с натуральными компонентами;
🔶Действие их более мягкое, нет такого высокого сродства к рецепторам (как у КОК), они поддерживают или замещают ( но полностью не компенсируют дефицит) работу яичников;
🔶Доза гормонов 🔼выше, но нет контрацептивного эффекта, они не подавлениют работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (женщины в перименопаузе, не планирующие беременности должны дополнительно предохраняться);
🔶Биоидентичные гормоны лишены опасных для жизни, побочных эффектов синтетических препаратов.